Kuvasin hattukulmaongelmaa (auktoriteettiharhaa) aiemmassa kirjoituksessani. Pohtikaamme hetki, miten se myötävaikutti Titanicin ja Columbia-sukkulan onnettomuuksiin ja mitä asialle on tehtävissä.
Titanicin neitsytmatkalla vuonna 1912 oli mukana 1 324 matkustajaa ja 875 miehistön jäsentä. Näistä vain 711 ihmistä selvisi hengissä. Columbia-sukkulan onnettomuudessa vuonna 2003 kuoli koko seitsemän hengen astronauttijoukko. Molemmissa onnettomuuksissa auktoriteettiharha vaikutti suunnitteluratkaisuihin ja matkan aikana tehtyihin päätöksiin kohtalokkaalla tavalla.
Titanic
Kuva 1. By Francis Godolphin Osbourne Stuart - http://www.uwants.com/viewthread.php?tid=3817223&extra=page%3D1, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2990792.
Titanicin tapauksessa harha heikensi varhaiset suunnitteluratkaisut sisältänyttä ’turvallisuus ensin’ -kulttuuria. Projektin omistaja White Star Linen toimitusjohtaja ja hallituksen puheenjohtaja Joseph Bruce Ismay pienensi pelastusveneiden määrää alkuperäisestä 64 kappaleesta 20:een, lyhensi kolmea 15:sta laivan 16 vesitiiviiseen osastoon jakavasta laipiosta ja pienensi laivan turvallisuutta parantaneen kaksoisrungon kokoa. Suunnittelumuutosten jälkeen se oli edelleen erittäin turvallinen alus, mutta ei uppoamaton, joka oli laajalti mainostettu ominaisuus. Tästä käsityksestä johtuen osa matkustajista palasi hytteihinsä sen jälkeen, kun alus oli törmännyt jäävuoreen.
Myös tilanteen korjaamiseen liittyvät päätökset olivat huonosti koordinoituja ja jopa virheellisiä – kuten laivan käynnistäminen uudelleen. Pelastusveneitä ei myöskään ollut kunnolla testattu, joten niitä ei käytetty täydellä kuormalla. Alkuperäisen suunnitelman perusteella pelastusveneitä olisi ollut 44 kpl enemmän. Jos arvioimme, että jokainen niistä olisi kuljettanut 50 henkilöä, teoriassa (tosin todennäköisesti ei käytännössä) kaikki aluksella olleet ihmiset olisi voitu pelastaa, varsinkin jos pelastautumisharjoituksia olisi suoritettu riittävästi.
Columbia
Kuva 2. By NASA - Great Images in NASA (image link), Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=199486.
Helmikuun 1. päivänä 2003 Columbia-sukkula tuhoutui vain seitsemän minuuttia sen jälkeen, kun se oli palannut Maan ilmakehään. Videonauhoitus Columbian laukaisusta näytti matkalaukun kokoisen vaahtomuovin kappaleen iskeytyvän vasemman siiven etureunaan 81,7 sekuntia lähdön jälkeen. Tekniset asiantuntijat pyysivät lupaa ottaa lähikuvia sukkulasta sen ollessa kiertoradalla, jotta he pystyisivät selvittämään, oliko vaurio vakava. Hankkeen johto oli aloittamassa lomaansa ja unohti koko pyynnön ja kun työntekijät kääntyivät NASA:n johdon puoleen, heidät torjuttiin suoralta kädeltä.
Onnettomuutta käsitelleessä loppuraportissaan tutkimuskomitea nimesi pitävänsä onnettomuuden syynä lähdössä vasemman siiven etureunaan osunutta lisäpolttoainesäiliön eristepalaa, mutta yhtä paljon myös NASA:n työskentelykulttuuria, jossa ei oltu riittävällä vakavuudella puututtu lukuisilla aiemmilla lennoilla todettuihin eristepalasten irtoamisiin ja niiden aiheuttamiin vaurioihin sukkuloiden pohjassa oleviin lämpösuojalaattoihin ja jossa muitakin sukkulaturvallisuuteen liittyviä asioita jäi huomioimatta.
NASA:n organisaatiorakenteen ja toimintatapojen todettiin olevan siinä määrin puutteellisia, että turvallisuusongelmia syntyy riippumatta johdossa olevista henkilöistä. Sukkulaohjelman johtaja vastasi sekä ajallaan tapahtuvista turvallisista laukaisuista että kustannusten kurissa pitämisestä, jotka ovat usein keskenään ristiriitaisia tavoitteita. Poikkeamat suunnittelukriteereistä hyväksyttiin, mikäli ne tapahtuivat useammilla lennoilla, eivätkä johtaneet vakaviin seurauksiin.
Ratkaisukeinoja
Toimintakulttuuria ja työskentelytapoja voi muuttaa korostamalla kaikkien projekteissa mukana olevien mielipiteiden olevan yhtä tärkeitä. Johtajan tulisi saada tiimin jäsenet mukaan anonyymien työskentelymenetelmien avulla. Tällaisia ovat mm. Delfoi- ja Nominal group -menetelmät sekä STEALTH-arviointi.
Projektipäällikkönä toimivan tai muuten auktoriteettiasemassa olevan henkilön tulee pidättäytyä antamasta arvioita tai mielipiteitä kasvokkain tai omalla nimellään tai ainakin ilmaista ne hyvin varovasti; varsinkin jos projektitiimin jäsenillä on tapana seurata johtajan mielipiteitä.
Lisäaineistoa
Kattavampi selonteko onnettomuuksista ja niiden taustalla olleista tekijöistä löytyy erikseen tilattavan Projektijohtaminen+ -kanavan materiaaleista.